Guía
Cómo rellenar una historia clínica dental. Apartado por apartado.
Qué escribir en cada parte de la historia clínica odontológica, con un ejemplo ficticio y lo que dice la Ley 41/2002. Al final, la plantilla gratuita para rellenarla.
Para dentistas, higienistas y clínicas dentales en España. Ejemplos con datos ficticios.
01 · Antes de empezar
Identificación del paciente y de quien le atiende.
La historia reúne los documentos de cada paciente con la identificación de los profesionales que han intervenido (art. 14.1 de la Ley 41/2002). Empieza por arriba: número de historia, fecha de apertura, clínica, dentista y número de colegiado.
Del paciente, nombre y apellidos, fecha de nacimiento, documento, teléfono y un contacto de emergencia. Si es menor, apunta también quién le acompaña.
02 · En palabras del paciente
El motivo de consulta.
Escribe por qué viene el paciente, con sus palabras y sin diagnosticar todavía: qué le duele, desde cuándo, qué quiere conseguir.
Un motivo claro orienta la exploración y, meses después, recuerda por qué empezó el tratamiento.
03 · Contenido mínimo
La anamnesis: antecedentes médicos.
La anamnesis forma parte del contenido mínimo de la historia clínica (art. 15.2 d). Pregunta y apunta alergias, medicación actual, anticoagulantes, antirresortivos, diabetes, enfermedad cardiovascular, embarazo o lactancia y tabaquismo.
Si no hay alergias, márcalo expresamente: «sin alergias conocidas» no es lo mismo que una casilla vacía. Añade la clasificación ASA si la usas.
04 · La boca antes de hoy
Antecedentes odontológicos y hábitos.
Última visita al dentista, cepillado al día, uso de hilo o cepillo interdental y hábitos como bruxismo, respiración oral, onicofagia o, en niños, succión digital.
Son datos que el dentista tiene en cuenta al decidir el plan de tratamiento, así que conviene tenerlos por escrito desde la primera visita.
05 · Contenido mínimo
Exploración y odontograma.
La exploración física también es contenido mínimo (art. 15.2 d). Anota lo extraoral y la ATM, las mucosas, la lengua y la encía, y la oclusión.
En el odontograma, marca cada pieza con lo que tiene hoy, en numeración FDI: caries, obturaciones, ausencias, coronas, endodoncias, implantes y extracciones indicadas.
06 · Contenido mínimo
Pruebas complementarias.
Los informes de exploraciones complementarias forman parte del contenido mínimo (art. 15.2 h). Apunta qué pruebas se hicieron, periapical, aleta de mordida, ortopantomografía, CBCT, fotos o escaneo intraoral, y sus hallazgos.
Archiva los informes y las imágenes con la historia, en el soporte que sea.
07 · Lo que se va a hacer
Diagnóstico y plan de tratamiento.
Escribe el diagnóstico y, debajo, el plan en orden: qué se hace primero y por qué. Si hay alternativas, anótalas también.
Para los tratamientos que lo requieren, el consentimiento informado escrito se firma antes de empezar y se archiva con la historia.
08 · Contenido mínimo
La evolución, visita a visita.
La evolución es contenido mínimo (art. 15.2 e). En cada visita, una línea: fecha, tratamiento realizado y profesional.
Escribe lo que se hizo, no lo que estaba previsto, y firma o identifica quién lo hizo.
La plantilla
Rellénala ahora.
Dos páginas con todos estos apartados, odontograma incluido. Gratis, sin cuenta, en papel o en PDF.
Qué dice la ley
Conservación y custodia.
Además del contenido mínimo, la Ley 41/2002 fija cómo se archiva y cuánto se guarda la historia.
- Cualquier soporte.
- Cada centro archiva las historias en papel, soporte informático o el que sea, garantizando su seguridad, su conservación y la recuperación de la información (art. 14.2).
- Cinco años como mínimo.
- La documentación clínica se conserva como mínimo cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial (art. 17.1).
- Si ejerces solo.
- Los profesionales que ejercen de forma individual son responsables de la gestión y la custodia de la documentación que generan (art. 17.5).
- Tu comunidad autónoma.
- Las comunidades pueden desarrollar la ley con normas propias sobre la historia clínica. Consulta la de tu comunidad.
Fuente: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, arts. 14, 15 y 17, texto consolidado del BOE, consultado el 10/11/2026. Leer la ley en el BOE
Ficha del paciente
La historia clínica, dentro de la ficha.
Con una cuenta, la historia clínica es una pestaña de la ficha del paciente, junto al caso, los contratos, las cotizaciones y las citas.
La historia clínica digital se rellena en la ficha.
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Preguntas
Sobre la historia clínica.
Identificación, motivo de consulta, anamnesis, antecedentes odontológicos, exploración y odontograma, pruebas complementarias, diagnóstico y plan de tratamiento, y evolución. La Ley 41/2002 incluye la anamnesis, la exploración, la evolución y los informes de exploraciones complementarias en el contenido mínimo (art. 15.2).
Leer el artículo 15 en el BOEComo mínimo cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial (art. 17.1 de la Ley 41/2002).
Escríbelo expresamente, por ejemplo «sin alergias conocidas». Una casilla vacía no dice si se preguntó.
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